予防接種助成金交付申請書兼請求書県外で定期予防接種を希望する方へ

予防接種助成金交付申請書兼請求書県外で定期予防接種を希望する方へ | いわき市役所

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予防接種助成金交付申請書兼請求書

いわき市長　様　　　　　　　平成　　年　　月　　日

注意　太枠の中だけ記入してください。

接種者氏名生年月日　

　　　　　　年　　月　　日請求者（保護

者）氏名

　　　接種者との関係（　　　　　　　　　）住所

電話番号

予防接種名実施日実施医療機関支払料金市の契約単価 ※　請求金額

円円円

合　計　金　額円円

※　請求金額は、市の契約単価が上限となります。支払った金額と契約単価のいずれか低い金額を記入してください。（市の契約単価は、申請窓口で確認してください。）

振込先

　　　　　　　　　銀行・農協・信用組合　　　　　　　信用金庫・労金

　　　　　　支店・本店　　　　　支所・出張所

振込み金額

　　　　　　円

フ　リ　ガ　ナ口座番号

口座名義人氏名

地区保健福祉センター確認欄

保健所確認欄

□

　定期予防接種償還払請求書（押印、記載漏れ確認）

□

　医療機関発行の領収書の写し

□

　親子（母子）健康手帳の写し（接種の記録を確認する）

□

　記録後の予診票（複写１枚目の市提出用）

□

　請求者の口座名義の通帳写し

台帳記入日

　　　　　　年　　　月　　　日

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予防接種助成金交付申請書兼請求書 県外で定期予防接種を希望する方へ | いわき市役所

地区保健福祉センター確認欄

保健所確認欄

□

定期予防接種償還払請求書（押印、記載漏れ確認）

□

医療機関発行の領収書の写し

□

親子（母子）健康手帳の写し（接種の記録を確認する）

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記録後の予診票（複写１枚目の市提出用）

□

請求者の口座名義の通帳写し

台帳記入日

年 月 日

予防接種助成金交付申請書兼請求書県外で定期予防接種を希望する方へ | いわき市役所

　定期予防接種償還払請求書（押印、記載漏れ確認）

　医療機関発行の領収書の写し

　親子（母子）健康手帳の写し（接種の記録を確認する）

　記録後の予診票（複写１枚目の市提出用）

　請求者の口座名義の通帳写し

　　　　　　年　　　月　　　日